Solicitud para Redeterminación de Denegación de un Medicamento Recetado de Medicare

Debido a que denegamos su solicitud para cobertura de (o pago por) un medicamento recetado, usted tiene el derecho de pedirnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro Aviso de Denegación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare para pedirnos una redeterminación. Esta forma se puede enviar por correo o por fax:



Dirección:
Número de Fax:

PO Box 1039, Appleton, WI 54912-1039
1-844-268-9791


Las solicitudes para apelaciones aceleradas se pueden hacer por teléfono

Quién Puede Presentar una Solicitud: El médico que recetó el medicamento puede pedirnos una apelación en su nombre. Si usted desea que otra persona (como un miembro de la familia o un amigo) solicite una apelación en su nombre, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para obtener información acerca de cómo nombrar un representante.

Información del Miembro

Llene la siguiente sección SOLO si la persona que está haciendo la solicitud no es el miembro:

Documentación de Representación para solicitudes de apelación hechas por alguien que no sea el miembro o el médico recetador del miembro:

Adjuntar documentación que muestre la autoridad para representar al miembro (una forma de Autorización de Representación CMS-1696 llenada o un equivalente por escrito) si no fue presentado al nivel de determinación de cobertura. Para obtener más información sobre el nombramiento de un representante, comuníquese con su plan o llame a 1-800-Medicare.  

Medicamento recetado que usted está solicitando:

¿Ha comprado el medicamento antes de que se resuelva la apelación?      
Si la respuesta es “Sí”:
(adjunte la copia de su recibo)

Información del Médico Recetador:

Nota Importante: Decisiones Aceleradas

Si usted o su médico consideran que el esperar 7 días para una decisión estándar podría poner en peligro su vida, su salud, o la capacidad de recuperar la función máxima, puede pedir una decisión acelerada (rápida). Si su médico indica que el esperar 7 días podría perjudicar seriamente su salud, automáticamente le daremos una decisión dentro de 72 horas. Si usted no obtiene el apoyo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. Usted no puede pedirnos una apelación acelerada si usted nos está pidiendo que paguemos por un medicamento que ya ha recibido. Los documentos adjuntos pueden enviarse por correo o por fax.

¿CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE 72 HORAS?           

Si tiene una declaración de respaldo de su recetador, adjúntela a esta solicitud.

Adjunte páginas adicionales, si es necesario. Adjunte cualquier información adicional que crea que puede ayudar a su caso, como una declaración de su médico y registros médicos relevantes. Es posible que desee consultar la explicación que proporcionamos en el Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y que su recetador aborde los criterios de cobertura del Plan, si están disponibles, como se indica en la carta de rechazo del Plan o en otros documentos del Plan. Se necesitará la opinión de su recetador para explicar por qué no puede cumplir con los criterios de cobertura del Plan y / o por qué los medicamentos requeridos por el Plan no son médicamente apropiados para usted.