Quién puede hacer una solicitud:Su recetador puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o amigo) haga una solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Contáctenos para saber cómo nombrar a un representante.
Nombre del medicamento recetado que está solicitando (si se conoce, incluya la concentración y la cantidad solicitada por mes):
*NOTA: Si solicita una excepción al formulario o al nivel, su recetador DEBE proporcionar una declaración que respalde su solicitud. Las solicitudes que están sujetas a autorización previa (o cualquier otro requisito de manejo de utilización) pueden requerir información de respaldo. Su recetador puede usar la "Información de respaldo adjunta para una solicitud de excepción o autorización previa" para respaldar su solicitud.
Proporcione información adicional que deberíamos considerar a continuación o envíe por fax cualquier documento de respaldo al número de fax anterior.
Diagnóstico - Enumere todos los diagnósticos que se están tratando con el medicamento solicitado y los códigos ICD-10 correspondientes. (Si la afección que se está tratando con el medicamento solicitado es un síntoma, por ejemplo, anorexia, pérdida de peso, dificultad para respirar, dolor en el pecho, náuseas, etc., proporcione el diagnóstico que causa los síntomas si se conoce)
DROGAS PROBADAS
mg/día